Köpeklerde Travmatik Beyin Hasarı ve Posttravmatik Epilepsi

Travmatik beyin hasarı (TBH), bir dış travmatik kuvvet nedeniyle beynin yapısal olarak hasarlanması veya fizyolojik bozulması olarak tanımlanır. İnsan tıbbında TBH, klinik olarak en az bir dönem tam ya da kısmi bilinç kaybı, zihinsel durumda değişiklik, nörolojik eksiklik, intrakraniyal bir lezyonun varlığı bulgularından en az birinin veya birkaçının kombinasyonlarının akut başlangıcı ile ortaya çıkmaktadır. TBH’nın en yaygın nedenleri karayolu trafik kazaları, köpek saldırısı, yüksekten düşme ve bir nesne çarpması olarak sıralanabilir.

Kafa travmasına uğrayan hastaların tümünde TBH şekillenmez. Şiddetli künt travması olan köpeklerin sadece %25’inde TBH oluşmaktadır. TBH’ı olan köpekler klinik olarak motor aktivite, beyin sapı refleksleri ve bilinç seviyesi başlıklı 3 kategoriyi kapsayan modifiye Glasgow koma skorlama (MGKS) sistemiyle değerlendirilir. Daha kötü nörolojik duruma daha düşük puan verilerek her kategori 1’den 6’ya kadar puanlanır ve hastanın toplam MGKS puanını belirlemek için kategori puanları birbirine eklenir. MGKS toplam skoru 3 ile 18 arasında değişmektedir, en düşük skor kafa travmasından sonraki ilk 48 saat içindeki en kötü nörolojik durumu ve en düşük hayatta kalma olasılığını temsil etmektedir.

Posttravmatik epilepsi (PTE), insanlarda en yaygın edinilmiş epilepsi formları arasındadır. TBH’ndan sonra nöbetlerin başlangıcı, hemen (TBH’ndan <24 saat sonra), erken (TBH’ndan bir hafta sonra) ve geç (TBH’ndan 1 hafta sonra>) ​​olarak kategorize edilmiştir. Frontal, temporal ve parietal loblarda fokal beyin lezyonları, bilateral kontüzyonlar, çökme kırıkları, beyinde 5 mm’den büyük orta hat kayması, subdural hematomlar ve bu nedenle azalmış beyin hacmi ile intraparankimal kanama, TBH’ndan sonraki ilk hafta içinde insanlarda PTE nöbetlerinin ortaya çıkması için önemli risk faktörleridir. Travmatik beyin hasarı geçiren köpeklerin %6,8’inde PTE gelişebilmekte, TBH’nın şiddeti ile PTE gelişme riski artmaktadır.

Akut TBH’lı hastalarda tanı aracı olarak bilgisayarlı tomografi (BT) günümüzde tercih edilen yöntemdir. Bununla birlikte, 1.5 Tesla MRG, TBH’lı hastalarda küçük fokal travmatik intrakraniyal lezyonlar için BT’den daha üstün bir duyarlılığa sahiptir, ayrıca beyin sapı daha az artefakt ile değerlendirilmektedir.

Hastada ilk yapılacak değerlendirmeler
Tüm akut yaralanma türlerinde olduğu gibi, acil bakımın “ABC’leri” (hava yolu, solunum, kardiyovasküler durum) son derece önemlidir.

Ciddi şekilde beyin hasarı olan hastanın ilk fiziksel değerlendirmesinde, yaşamı tehdit eden anormallikler öncelenmelidir. Başlangıçta hastanın nörolojik durumuna odaklanmamak önemlidir, çünkü birçok hasta bir kafa travmasını takiben hipovolemik şok durumunda olacaktır, bu da depresif bir ruh halini daha da şiddetlendirebilir. Hipovolemi ve hipokseminin derhal tanımlanması ve düzeltme girişimine başlanması ve kısa sürede asgari temel veri tabanı oluşturmak gereklidir. Asgari temel veri tabanı; PCV, toplam protein düzeyi, kan üre düzeyi, glukoz ve elektrolit düzeylerinin yanı sıra idrarın özgül ağırlığının saptanmasını içerir. Kafatası travmasından sonra yaygın olarak solunum sistemi disfonksiyonu gözlenmektedir. Kafatası travmasını takiben görülen en dramatik solunum anormalliği nörojenik pulmoner ödem (NPÖ) olabilir. Nörojenik pulmoner ödem, hasta hayatta kalırsa genellikle kendi kendini sınırlar ve saatler ila günler içinde düzelir, ancak şiddetli dispne, taşipne ve hipoksemiye neden olabilir. Hipoksemi, ikincil doku hasarı gelişimini şiddetlendirir. Spesifik solunum modellerinin klinik lokalizasyon değeri yoktur ve bu modeller zamanla değişebilir.
Hastada ikincil yapılacak değerlendirmeler
Normovolemi ve uygun oksijenasyon-ventilasyon sağlandıktan sonra, hasta travmatik yaralanmalar açısından kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Bunlar arasında kafatası, vertebra ve uzun kemik kırıklarının yanı sıra dalak torsiyonları ve rupture mesane ve üreterler bulunur. Bundan sonra nörolojik muayene, kraniyal görüntüleme ve intra kraniyal basınç (İKB) ölçümü düşünülebilir.

Nörolojik Değerlendirmeler
Hastayı ve uygulanan sağaltımın etkinliğini izlemek için ağır kafatası travmalı hastalarda her 30 ila 60 dakikada bir nörolojik değerlendirme tekrarlanmalıdır. Hastayı “puanlamak” için objektif bir ölçümleme gerekir, böylece mantıklı sağaltım kararları alınabilir.

Modifiye Glasgow Koma Puanlama Sistemi
İnsanlarda travmatik beyin hasarı, objektif bir puanlama sistemi olan Glasgow koma skorlama ölçeği (GKS) temelinde hafif, orta veya şiddetli olarak derecelendirilir. Veteriner Hekimliğinde GKS’nin modifikasyonu kullanılmaktadır. Puanlama sistemi, başlangıç ​​nörolojik durumunun derecelendirilmesini ve hastanın seri olarak izlenmesini sağlar. Böyle bir sistem hem Veteriner Hekimi hem de hasta sahibi için çok önemli bir bilgi olan prognozun değerlendirilmesini kolaylaştırabilir. Modifiye edilmiş puanlama sistemi, 1’den 6’ya kadar bir puan atanan ve en iyi prognoz en yüksek puan olmak üzere 3’ten 18’e kadar bir puan veren 3 muayene kategorisini (motor aktivite, beyin sapı refleksleri, bilinç seviyesi) birleştirir.

Tanısal görüntüleme
Özellikle agresif medikal sağaltıma yanıt vermeyen veya bu tür sağaltıma başlangıçta yanıt verdikten sonra kötüleşen hayvanlarda, kafatasının görüntülenmesi endikedir. Kafatası radyografilerinin beyin hasarı hakkında klinik olarak yararlı bilgiler sunması pek olası değildir, ancak bazen frontal, kalvariyal kırık kanıtlarını ortaya çıkarabilir.

Bilgisayarlı tomografi (BT), ciddi kafa travması olgularında kafatasını görüntülemede tercih edilen yöntemdir. Hastanın kafatasını görüntüleme kararı sadece nörolojik muayene bulgularına dayandırılarak verilmemelidir. “Hafif” kafa travması olan hastalar bile BT taramasında anormallikler sergileyebilir. BT görüntü alma süresi daha hızlıdır ve genellikle MRG’den daha ucuzdur ve BT ayrıca akut kanamayı ve kemik detayını MRG’den daha iyi gösterir. Bununla birlikte MR görüntülemenin, BT taramalarında belirgin olmayan ince parankimal hasarı tespit etme kabiliyetine dayalı olarak prognozla ilgili anahtar bilgiler sağladığı bilinmektedir.

Eşzamanlı spinal lezyonları atlamamak için herhangi bir kafatası radyografisi sırasında servikal-spinal radyografiler de çekilmelidir. Omurga travması saptanması için alınan torasik radyografiler, aynı zamanda torasik ve kardiyak travma kanıtlarının değerlendirilmesine yardımcı olacaktır.
İntrakraniyal basınç (İKB) izleme
Büyük nörolojik bulgular yerine İKB ölçümlerine dayalı olarak gerçekleştirilen medikal ve operatif sağaltımlar, insan kafa travması olgularındaki morbidite ve mortaliteyi azaltmıştır. İKB izleme, insan kafatası travması yönetimi için standart bir prosedürdür, ancak yakın zamanda köpeklerde ve kedilerde araştırılmıştır. Ne yazık ki, fiberoptik sistemin son derece yüksek maliyetli olması, Veteriner Hekimliğinde kullanımını sınırlamaktadır, bununla birlikte, İKB takibinin köpeklerde ve kedilerde kafatası travması yönetiminin ayrılmaz bir parçası haline gelmesini sağlamak için başka sistemler de kullanılabilir hale getirilebilmektedir.

İdrar yolu değerlendirmesi
İdrar çıkışı izlenmeli ve art arda en az 2 saat boyunca yükselirse (> 2-3 ml/kg/ saat), hasta hipotalamik alanında ciddi hasar olduğunu düşündüren bir sentral diabetus insipidus (Dİ) olasılığı dikkate alınmalıdır. Tanı, yüksek serum sodyumunun yanı sıra idrarda düşük sodyum ve düşük idrar osmolalitesi varlığına dayanır. Ancak sentral Dİ tanısı, aşırı sıvı yüklenmesi sonucu oluşan poliüri, hiperglisemi ve terapötik ozmotik diürez ile karıştırılmamalıdır. Oligüri (hipovoleminin yokluğunda), hiponatremi ve artmış idrar sodyumunun eşlik etmesi durumunda uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu görülebilir; ancak hipotansiyon, ağrı ve hatta stres te benzer bir klinik bulguya neden olabilir. Kafatası travmasında en önemli nokta, hipotansiyon ve yüksek İKB sağaltımı ile serebral perfüzyonun sürdürülmesidir. Kafatası travması yönetimi; yeterli serebral perfüzyon sağlamanın yanı sıra, omurilik travması durumunda olduğu gibi ikincil sinir sistemi hasarının gelişimini önleme ve sınırlama önlemleri almayı amaçlamalıdır.

Motor aktivitesi
Modifiye Glasgow Koma Skoru
Normal yürüyüş, normal omurga refleksleri
6
Hemiparezi, tetraparezi veya deserebrasyon (ön ve arka bacaklar ekstensiyone, opistotonus)
5
Boylu boyunca yatmış ya da desteğe yaslanmış, aralıklı ekstensör sertliği
4
Opisthotonus ile boylu boyunca yatmış ya da desteğe yaslanmış, sabit ekstensör sertliği
2
Boylu boyunca yatmış ya da desteğe yaslanmış, kaslar hipotonik, spinal refleksler depresif veya yok
1

Beyin Sapı Refleksleri

Motor aktivitesi
Modifiye Glasgow Koma Skoru
Normal pupiller ışık refleksleri ve vestibülo-oküler/okülosefalik refleks
6
Yavaş pupiller ışık refleksi ve normalden az vestibülo-oküler/okülosefalik refleks
5
Normalden az vestibülo-oküler/okülosefalik refleks, bilateral tepkisiz miyozis
4
Çok küçük ve tepkisiz sabit miyozis ile azalmış veya hiç olmayan vestibülo-oküler/okülosefalik refleks
3
Unilateral tepkisiz midriyazis ile azalmış vestibülo-oküler/okülosefalik refleks
2
Bilateral tepkisiz midriyazis ile azalmış vestibülo-oküler/okülosefalik refleks
1

Bilinç Seviyesi

Motor aktivitesi
Modifiye Glasgow Koma Skoru
Ara sıra uyanıklık ve çevreye duyarlı dönemler
6
Depresyon veya deliriyum, uyaranlara yanıt verebilir, ancak uygun yanıt olmayabilir
5
Semikomatöz (normalden yüksek uyarmanın gerekli olabileceği ve yanıtın gecikmiş ya da eksik olabileceği bir uyuşukluk ve hareketsizlik), sadece görsel uyaranlara duyarlı
4
Semikomatöz, sadece işitsel uyaranlara duyarlı
3
Semikomatöz, yalnızca tekrarlanan aşırı uyaranlara duyarlı
2
Komatöz, tekrarlanan aşırı uyaranlara tepkisiz
1

Sağaltım

İnsan ve hayvanlarda kafa travmasının şiddeti, ölüm oranı yüksekliği ile direkt ilişkilidir. İnsan tıbbında kafa travması sağaltımında, yeterli serebral perfüzyonun sürdürülmesine odaklanan bir anlayış geliştirilmiştir. Kafa travması hastaları için uygun sağaltım, kafa travması olan köpek ve kedilerin sağaltımına ilişkin objektif bilgi eksikliği nedeniyle Veteriner Hekimlikte tartışılmaya devam etmektedir. Hayvanın hem işlevsel hem de sahibi tarafından kabul edilebilir bir düzeye geri dönmesi gerekiyorsa, etkilenen hayvanların sağaltımı derhal yapılmalıdır. Sağaltılabilecek sistemik ve nörolojik anormallikler yeterince erken saptanabilirse, birçok köpek ve kedi ciddi beyin hasarlarından kurtulabilir.

Medikal Sağaltım

İKB’taki artışları en aza indirme
Beyne giden arteriyel basıncı ve beyinden venöz drenajı en üst düzeye çıkarmak için hayvanın kafatasını yattığı yerden 30o açıyla yükseltilmiş olarak konumlandırmak gibi basit önlem alınabilir. İKB’ı hızla yükselttiği için, hastada juguler damarları daraltan hiçbir boyun aksesuarının olmamasına dikkat edilmelidir.

Sıvı sağaltımı
Kafatası travması olgularında sıvı sağaltımının temel amacı, normovoemik ile hafif hipervolemik durum sağlamak ve sürdürmektir. Serebral ödemi azaltmak amacıyla hastayı susuz bırakma görüşü terk edilmiştir ve serebral metabolizma için bu uygulama artık zararlı olarak kabul edilmektedir. Buna karşılık, normotansiyon ve yeterli serebral perfüzyon basıncı sağlamak için derhal kan hacminin restorasyonu zorunludur.
İlk resüsitasyon genellikle hipertonik salin ve/veya sentetik kolloidlerin intravenöz uygulanmasını kapsar. Bu solüsyonların kullanılması, uygulanan sıvının hacmini sınırlarken, kan hacmi ve basıncının hızlı bir şekilde restorasyonuna izin verir. Bunun aksine ilk olarak kristaloidler uygulandığında, uygulamadan sonraki bir saat içinde interstisyuma geçecek ve bu nedenle kan hacmi restorasyonu için daha büyük hacimler gerekecektir.  Sonuç olarak bu uygulama, kafatası travmalı hastada ödemin şiddetlenmesine neden olabilir.
Hipertonik salin uygulaması (3-5 dakikada 4-5 ml/kg), intrakraniyal basınçta daha sonra bir düşüşe neden olur ve intravasküler alana sıvı çekerek, kan basıncını, serebral kan basıncını ve akışını düzeltir. Ancak, sistemik dehidratasyon veya hipernatremi varlığında bu uygulamadan kaçınılmalı ve bu sıvı etkisinin sadece bir saat kadar sürdüğü unutulmamalıdır.
İntravasküler hacmi korumak için Dextran-70 veya Hetastarch gibi kolloid solüsyonlar hipertonik salin kullanıldıktan sonra uygulanmalıdır. Hipertonik solüsyonlar, dokulardan sıvı çeker, bu nedenle dehidratasyon oluşumunu engellemek için, hipertonik salin solüsyonu uygulamasından sonra kristalloid solüsyonların da uygulanması önemlidir. Kolloidlerin tek başına kullanımı dehidrasyonu engellemeyecektir. İntravasküler hacmi korumak için hipertonik solüsyonlar ve kolloidlerin birlikte uygulanması, kan hacmini eski haline getirmede, tek başlarına uygulamalarından daha etkilidir.

Ozmotik diüretikler
İntrakraniyal hipertansiyon sağaltımında Mannitol gibi ozmotik diüretikler çok faydalıdır. Mannitol, kan viskozitesini azaltan, serebral kan akışı ve oksijen dağıtımını artıran ani bir plazma genişletici etkiye sahiptir. Bu da, birkaç dakika içinde vazokonstriksiyona ve İKB’ta neredeyse anında bir azalmaya neden olur. Mannitolün daha iyi bilinen ozmotik etkisi kan-beyin ozmotik gradyanını tersine çevirmesidir, böylece hem normal hem de hasarlı beyinde hücre dışı sıvı hacmini azaltır.
Mannitol, plazma genişleme etkisini elde etmek için infüzyon yerine 15 dakikalık bir süre boyunca bolus olarak uygulanmalıdır; beyin ödemini azaltıcı etkisi yaklaşık 15-30 dakikada başlar ve 2-5 saat sürer.  Küçük olan 0.25 g/kg’dan, 1.0 g/kg’a kadar olan büyük dozlara kadar İKB’ı düşürmede eşit derecede etkili görünmektedir, ancak yüksek dozlar İKB’ı daha kısa sürede düşürebilir. Mannitolün tekrar tekrar uygulanması, diüreze neden olabilir ve bu da hacim daralması, hücre içi dehidratasyon ve buna eşlik eden hipotansiyon ve iskemi tablosu riskiyle sonuçlanabilir. Bu nedenle, Mannitol kullanımının kritik hasta (Glasgow koma skoru <8) veya kötüleşen hasta için ayrılması önerilir. İntrakraniyal kanama varlığında Mannitolün kontrendike olduğu teorisini kanıtlayacak hiçbir klinik kanıt yoktur. Mannitol ile Frusemid (0.7mg/kg) kombinasyonunun, özellikle ilk olarak Frusemid verilirse, İKB’ı sinerjik bir şekilde düşürebileceğine dair kanıtlar vardır.

Arteriyel kan basıncı desteği
Sıvı resüsitasyonuna rağmen arteriyel hipotansiyon varlığı, Dopamin (2-10 µg/kg/dakika) gibi vazo-aktif ajanların uygulanmasını gerektirebilir. Tersine, arteriyel hipertansif olgular (Cushing yanıtı), Amlodipin gibi kalsiyum kanal blokerleri ile yönetilebilir (24 saatte bir 0.625-1.25 mg/kg kedi; 24 saatte bir 0.5 ila 1.0 mg/kg köpek). Bununla birlikte, kan basıncının düzenlenmesine yardımcı olmak için ilaç kullanmadan önce, artan İKB’ın agresif bir şekilde düşürülmesi şiddetle önerilmektedir.

Oksijenasyon ve ventilasyon
Beyin hasarı olan hayvanların çoğu için hiperoksijenasyon önerilir. Arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı (PaO2) mümkün olduğu kadar normale yakın (80 mm Hg veya üzerinde) tutulmalıdır. Kapalı bir sistemle hastanın sürekli izlenmesi rutinde kullanılan bir teknik değildir, oksijen kafesleri de genellikle etkisiz olduğundan, ilave oksijen başlangıçta yüz maskesi ile uygulanmalıdır. Mümkün olan en kısa sürede nazal oksijen kateterleri veya transtrakeal oksijen kateterleri, sırasıyla 100 ml/kg/dak ve 50 ml/kg/dak akış hızlarıyla, %40 solunan oksijen konsantrasyonu sağlamak için kullanılmalıdır. Hasta komadaysa, kan gazı değerlendirmeleri sonucunda derhal entübasyon ve ventilasyon gerekebilir. Bazı hastalarda yardımlı ventilasyon için bir trakeostomi tüpü gerekli olabilir.
Anormal derecede yüksek İKB’ı düşürmenin geleneksel bir yolu da hipokapnik serebral vazokonstriktif etkisi nedeniyle hiperventilasyon yapmaktır. Ancak, hiperventilasyon iki ucu keskin bir kılıçtır. İKB’ı azaltmanın yanı sıra, pCO2 düzeyinin 30-35 mmHg’den az olması durumunda, serebral dolaşımda zararlı düşüşler için potansiyel oluşturur. Hiperventilasyondaki en büyük zorluk, iskeminin beyin üzerindeki varlığını ve etkilerini izleyemememizdir. Hayvanların hipoventile olmaması önemlidir ve hayvanlar, 30-40 mmHg’lik bir PaCO2’yi korumak için ventile edilmelidir. Kötüleşen veya kritik hayvanlarda kısa süreler için agresif hiperventilasyon kullanılabilir.

Nöbet profilaksisi
Travma sonrası epileptik bozuklukların önlenmesinde profilaktik antikonvülzanların rolü belirsiz kalsa da, nöbet aktivitesi kafatası travmalı hastada intrakraniyal hipertansiyonu büyük ölçüde şiddetlendirir. Bu nedenle bu hastalarda tüm nöbet aktivitesinin agresif bir şekilde sağaltımı önerilmektedir. Çoğu olgunun parenteral olarak sağaltımı gerektiğinden, Fenobarbiton (2 mg/kg IM 6-8 saatte bir) önerilir. Bu uygulamaya travmadan sonra 3-6 ay boyunca devam edilebilir ve nöbet yoksa daha sonra yavaş yavaş azaltılabilir. Fenobarbiton, serebral metabolik ihtiyaçları azaltarak ek yarar sağlar ve bu nedenle bir serebral koruyucu görevi de yapar.

Kortikosteroidler
İnsanlarda yapılan klinik deneyler, kafa travması sağaltımında kortikosteroidlerin yararlı bir etkisini göstermemiştir, hatta, enfeksiyon riskini artırmaktadır. İmmunsupresiflerdir, hiperglisemiye ve metabolizma üzerinde diğer önemli etkilere neden olurlar.

Beslenme desteği
Kafatası travmalı hastada beslenme desteği şarttır. Bu tür desteğin nörolojik iyileşme süresini kısalttığı gösterilmiştir. Kısa dönem için, peptit açısından zengin bileşikler vermek amacıyla bir nazogastrik tüp kullanılabilir; bu tüpleri yerleştirirken ve muhafaza ederken dikkatli olunmalıdır, çünkü hapşırmaya neden olabilir ve kafa içi basıncı yükseltebilirler. Orta ila uzun dönem sağaltım için faringostomi veya özofagostomi tüpleri kullanılmalıdır. Hastada beyin sapı hasarı varsa, özofagus fonksiyonunun da kötü olması durumunda bir gastrostomi tüpü yerleştirilmelidir. Beyin hasarlı hastalarda serebral asidozu artırabilecek hiperglisemiden kaçınmak için özen gösterilmelidir.

 

Cerrahi Sağaltım

Kafatası travması olgularında, cerrahi sağaltım gerektirebilecek birkaç spesifik anormallik vardır.

Akut Ekstra-Aksiyal Hematomlar
BT görüntüleme ile  tanı konulduktan sonra akut ekstra-aksiyal hematomlarda genellikle kraniotomiler endikedir. Hematom, venöz sinüsteki bir kırıktan kaynaklanıyorsa, cerrahi sırasında şekillenecek çok fazla kanama nedeniyle kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulabilir. Ayrıca hematomun giderilmesi sırasında önceden sıkıştırılmış damarlardan kanama riski de bulunmaktadır.

Kalvarial Kırıklar
Tek başına bir kafatası kırığı hasta için hayati önem taşımayabilir. Kafatası kırıklarında, kırık türü (çökme, parçalanmış, doğrusal), lokalizasyonu ve tipi (açık, kapalı)’ne göre cerrahi girişimde bulunulur. Kafatasında kemik parçalarının alttaki beyin tabakasında yaralanmaya neden olacak şekilde içeri doğru çökmesiyle oluşan çökme kırıklarında, beyinde oluşan hasar ameliyat sonrası düzelmeyebilir. Bu kırık türlerinde epilepsi olma sıklığı yüksektir. Kontamine, parçalı ve kozmetik olarak deforme olan çökme kırıklarında operatif girişim yapılmalıdır.

Akut İntraparankimal Hematom
Akut ekstra-aksiyal hematomların aksine, başlangıçta küçük intraparankimal pıhtıların subakut genişlemesi, tekrar yapılan MR taramasıyla saptanmadıkça, akut intraparankimal hematomlar konservatif olarak yönetilebilir.

Hemorajik Parankimal Kontüzyonlar
Hemorajik kontüzyonların çoğu cerrahi sağaltım gerektirmez. Bu tip lezyonlarda cerrahi için ana endikasyon, 4. ventrikül ve beyin sapına bası yapan serebellar kontüzyonlarla sınırlıdır; cerrahi, ilk 24-48 saat içinde gelişebilecek daha fazla kompresyon ve herniasyon potansiyelini azaltmayı amaçlamaktadır.

İntrakraniyal Hipertansiyon (İKH)
Dekompresif cerrahi girişimler irreverzibl bilateral pupillar dilatasyon gelişmeden önce uygulandığında yarar sağlanabilir. Yüksek İKH’un medikal sağaltım ile düşürülmesinden önce yapılan “profilaktif” cerrahiden, tam tersine olumsuz sonuçlar alınmaktadır.